Kapitola 3
Výkony klinických vyšetření

Výkony klinických vyšetření jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům.

Výkony klinických vyšetření se dělí na komplexní vyšetření, opakované komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření, minimální kontakt a konziliární vyšetření.

Do výkonů klinických vyšetření (mimo výkon Minimální kontakt lékaře s pacientem číslo 09511) jsou dle jednotlivých autorských odborností agregovány materiální a přístrojové náklady výkonů agregovaných do klinických vyšetření. Jedná se o výkony, u kterých je v seznamu výkonů v položce kategorie výkonu uvedeno označení “Q - nelze vykázat s klinickým vyšetřením”.

  1. Vykazování klinických vyšetření
  1. Při jedné návštěvě lze vykázat pouze jeden z výkonů klinických vyšetření.
  2. S výkony klinických vyšetření nelze kombinovat administrativní výkony a výkon telefonická informace.
  3. U autorských odborností, u kterých existují výkony klinických vyšetření pro lékaře s jednou a pro lékaře s další atestací, použije vykazující lékař ten výkon, který odpovídá jeho kvalifikaci. Lékař s jednou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s jednou atestací (klinické vyšetření 1), lékař s druhou, nebo nástavbovou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s další atestací (klinické vyšetření 2).
  4. Pokud lékař se základní atestací v oboru pracuje na specializovaném pracovišti a jeho kvalifikace mu neumožňuje vykazovat klinická vyšetření příslušné autorské odbornosti, vykazuje klinická vyšetření lékaře s jednou atestací odbornosti, ze které složil základní atestaci.
  5. Výkony klinických vyšetření lze kombinovat s výkony návštěvní služby.
  1. Komplexní vyšetření

    1. Výkonem komplexní vyšetření se vykazuje:

  1. vyšetření pacienta při převzetí do péče praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře a praktického zubního lékaře
  2. vyšetření pacienta při převzetí do pravidelné dlouhodobé péče ambulantního specializovaného lékaře
  3. vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci, pokud hospitalizaci nepředcházela hospitalizace na stejném pracovišti v posledních třech měsících

    1. Obsahem výkonu komplexní vyšetření je především:

  1. podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální
  2. zhodnocení subjektivních obtíží
  3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
  4. celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře, interních a chirurgických oborů včetně vyšetření per rectum
  5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem
  6. základní orientační preventivní onkologické vyšetření
  7. diagnostická rozvaha a závěr
  8. rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
  9. rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
  10. provedení drobného terapeutického výkonu
  11. rozhodnutí o termínu další kontroly
  12. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  13. psychoterapeutický pohovor
  14. individuální zdravotní výchova
  15. edukace pacienta
  16. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  17. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
  18. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
  1. Opakované komplexní vyšetření

    2. Opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost a praktický zubní lékař - stomatolog.

    1. Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje

      2. preventivní prohlídka provedená praktickým lékařem nebo praktickým lékařem pro děti a dorost nebo praktickým zubním lékařem - stomatologem.

    2. Obsahem výkonu opakovaného komplexního vyšetření je především:

  1. podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální s důrazem na změny od minulého komplexního nebo opakovaného komplexního vyšetření
  2. zhodnocení subjektivních obtíží
  3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
  4. celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře včetně vyšetření per rectum, u praktického lékaře pro děti a dorost orientační vyšetření smyslů a psychomotorického vývoje
  5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem
  6. základní orientační preventivní onkologické vyšetření
  7. diagnostická rozvaha a závěr
  8. rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
  9. rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
  10. provedení drobného terapeutického výkonu
  11. rozhodnutí o termínu další kontroly
  12. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  13. psychoterapeutický pohovor
  14. individuální zdravotní výchova
  15. edukace pacienta
  16. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  17. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
  18. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.
  1. Cílené vyšetření

    1. Výkonem cílené vyšetření se vykazuje:

  1. vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem zaměřené na subjektivní obtíže
  2. vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v pravidelné péči při významné změně průběhu choroby
  3. dispensární vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem
  4. přijetí pacienta k hospitalizaci, pokud od poslední hospitalizace na stejném oddělení neuplynulo více jak tři měsíce
  5. propuštění pacienta z hospitalizace
  6. vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkovou lázeňskou péči nebo na pobyt v ozdravovně
  7. předoperační vyšetření pacienta
  8. preventivní prohlídka v gynekologii

    1. Obsahem výkonu cíleného vyšetření je především:

  1. anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  2. zhodnocení subjektivních obtíží
  3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
  4. objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  6. základní orientační preventivní onkologické vyšetření
  7. diagnostická rozvaha a závěr
  8. rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
  9. rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
  10. provedení drobného terapeutického výkonu (ošetření malé rány)
  11. rozhodnutí o termínu další kontroly
  12. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  13. psychoterapeutický pohovor
  14. individuální zdravotní výchova
  15. edukace pacienta
  16. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  17. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
  18. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
  1. Kontrolní vyšetření

    1. Výkonem kontrolní vyšetření se vykazuje:

  1. vyšetření pacienta, kdy ošetřující lékař kontroluje průběh nebo výsledek léčby
  2. vyšetření pacienta při ukončení léčby ošetřujícím lékařem
  3. vyšetření pacienta při ukončení pracovní neschopnosti ošetřujícím lékařem
  4. vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v průběhu stabilizované choroby
  5. vyšetření pacienta před poskytnutím terapeutického úkonu

    1. Obsahem výkonu kontrolního vyšetření je především:

  1. anamnéza cíleně zaměřená k průběhu nebo výsledku léčby
  2. zhodnocení subjektivních obtíží a jejich změn
  3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
  4. objektivní vyšetření zaměřené k průběhu nebo výsledku léčby
  5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k průběhu choroby nebo výsledku léčby
  6. diagnostická rozvaha a závěr
  7. rozhodnutí o termínu další kontroly
  8. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  9. psychoterapeutický pohovor
  10. individuální zdravotní výchova
  11. edukace pacienta
  12. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  13. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)
  14. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
  1. Minimální kontakt

    1. Výkonem minimální kontakt se vykazuje:

      2. Kontakt lékaře nebo psychologa s pacientem před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem, pokud nebyl naplněn obsah výkonu kontrolního vyšetření.

    2. Obsahem výkonu minimální kontakt je především:

  1. anamnéza cíleně zaměřená k následující diagnostické nebo terapeutické péči
  2. zhodnocení subjektivních obtíží ve vztahu k následující diagnostické nebo terapeutické péči
  3. rozhodnutí o termínu další kontroly
  4. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  5. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  6. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)
  7. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
  1. Konziliární vyšetření

    2. Konziliární vyšetření se vykazuje stejným výkonem jako cílené vyšetření příslušné odbornosti. Jako konziliární vyšetření může být vykázáno pouze cílené vyšetření provedené lékařem s další atestací, tedy A2 a indexem 5. Vyšetření provedené lékařem s nižší kvalifikací nemůže být vykázáno. Výjimkou je klinický psycholog a logoped, pokud provádí konziliární vyšetření

    Ošetřující lékař nemůže vykázat konziliární vyšetření.

    1. Konziliárním vyšetřením se vykazuje:

      2. Vyšetření pacienta vyžádané ošetřujícím lékařem v rozsahu potřebném pro získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem.

    2. Obsahem konziliárního vyšetření je především:

  1. anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  2. zhodnocení subjektivních obtíží
  3. zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
  4. objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  5. měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře
  6. základní orientační preventivní onkologické vyšetření
  7. diagnostická rozvaha a závěr
  8. rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření v rozsahu potřebném k získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem
  9. doporučení terapeutického postupu
  10. doporučení termínu další kontroly nebo předání do péče
  11. poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
  12. psychoterapeutický pohovor
  13. individuální zdravotní výchova
  14. edukace pacienta
  15. sepsání lékařské zprávy - nálezu
  16. administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
  17. zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.