Kapitola 3
Výkony klinických vyšetření

Výkony klinických vyšetření jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům.

Výkony klinických vyšetření se dělí na komplexní vyšetření, opakované komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření, minimální kontakt a konziliární vyšetření.

Do výkonů klinických vyšetření (mimo výkon Minimální kontakt lékaře s pacientem číslo 09511) jsou dle jednotlivých autorských odborností agregovány materiální a přístrojové náklady výkonů agregovaných do klinických vyšetření. Jedná se o výkony, u kterých je v seznamu výkonů v položce kategorie výkonu uvedeno označení „Q - nelze vykázat s klinickým vyšetřením“.

Vykazování klinických vyšetření

Při jedné návštěvě lze vykázat pouze jeden z výkonů klinických vyšetření.

S výkony klinických vyšetření nelze kombinovat administrativní výkony a výkon telefonická informace.

U autorských odborností, u kterých existují výkony klinických vyšetření pro lékaře s jednou a pro lékaře s další atestací, použije vykazující lékař ten výkon, který odpovídá jeho kvalifikaci. Lékař s jednou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s jednou atestací (klinické vyšetření 1), lékař s druhou, nebo nástavbovou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s další atestací (klinické vyšetření 2).

Pokud lékař se základní atestací v oboru pracuje na specializovaném pracovišti a jeho kvalifikace mu neumožňuje vykazovat klinická vyšetření příslušné autorské odbornosti, vykazuje klinická vyšetření lékaře s jednou atestací odbornosti, ze které složil základní atestaci.

Výkony klinických vyšetření lze kombinovat s výkony návštěvní služby.

 

Komplexní vyšetření

Výkonem komplexní vyšetření se vykazuje:

vyšetření pacienta při převzetí do péče praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře a praktického zubního lékaře

vyšetření pacienta při převzetí do pravidelné dlouhodobé péče ambulantního specializovaného lékaře

vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci, pokud hospitalizaci nepředcházela hospitalizace na stejném pracovišti v posledních třech měsících

 

Obsahem výkonu komplexní vyšetření je především:

podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální

zhodnocení subjektivních obtíží

zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře, interních a chirurgických oborů včetně vyšetření per rectum

měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem

základní orientační preventivní onkologické vyšetření

diagnostická rozvaha a závěr

rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT

provedení drobného terapeutického výkonu

rozhodnutí o termínu další kontroly

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

psychoterapeutický pohovor

individuální zdravotní výchova

edukace pacienta

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

 

Opakované komplexní vyšetření

Opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost a praktický zubní lékař - stomatolog.

Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje

preventivní prohlídka provedená praktickým lékařem nebo praktickým lékařem pro děti a dorost nebo praktickým zubním lékařem - stomatologem.

 

Obsahem výkonu opakovaného komplexního vyšetření je především:

podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální s důrazem na změny od minulého komplexního nebo opakovaného komplexního vyšetření

zhodnocení subjektivních obtíží

zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře včetně vyšetření per rectum, u praktického lékaře pro děti a dorost orientační vyšetření smyslů a psychomotorického vývoje

měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem

základní orientační preventivní onkologické vyšetření

diagnostická rozvaha a závěr

rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT

provedení drobného terapeutického výkonu

rozhodnutí o termínu další kontroly

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

psychoterapeutický pohovor

individuální zdravotní výchova

edukace pacienta

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.

 

Cílené vyšetření

Výkonem cílené vyšetření se vykazuje:

vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem zaměřené na subjektivní obtíže

vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v pravidelné péči při významné změně průběhu choroby

dispensární vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem

přijetí pacienta k hospitalizaci, pokud od poslední hospitalizace na stejném oddělení neuplynulo více jak tři měsíce

propuštění pacienta z hospitalizace

vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkovou lázeňskou péči nebo na pobyt v ozdravovně

předoperační vyšetření pacienta

preventivní prohlídka v gynekologii

 

Obsahem výkonu cíleného vyšetření je především:

anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře

zhodnocení subjektivních obtíží

zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře

měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře

základní orientační preventivní onkologické vyšetření

diagnostická rozvaha a závěr

rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT

provedení drobného terapeutického výkonu (ošetření malé rány)

rozhodnutí o termínu další kontroly

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

psychoterapeutický pohovor

individuální zdravotní výchova

edukace pacienta

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

 

Kontrolní vyšetření

Výkonem kontrolní vyšetření se vykazuje:

vyšetření pacienta, kdy ošetřující lékař kontroluje průběh nebo výsledek léčby

vyšetření pacienta při ukončení léčby ošetřujícím lékařem

vyšetření pacienta při ukončení pracovní neschopnosti ošetřujícím lékařem

vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v průběhu stabilizované choroby

vyšetření pacienta před poskytnutím terapeutického úkonu

 

Obsahem výkonu kontrolního vyšetření je především:

anamnéza cíleně zaměřená k průběhu nebo výsledku léčby

zhodnocení subjektivních obtíží a jejich změn

zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

objektivní vyšetření zaměřené k průběhu nebo výsledku léčby

měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k průběhu choroby nebo výsledku léčby

diagnostická rozvaha a závěr

rozhodnutí o termínu další kontroly

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

psychoterapeutický pohovor

individuální zdravotní výchova

edukace pacienta

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

 

Minimální kontakt

Výkonem minimální kontakt se vykazuje:

Kontakt lékaře nebo psychologa s pacientem před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem, pokud nebyl naplněn obsah výkonu kontrolního vyšetření.

 

Obsahem výkonu minimální kontakt je především:

anamnéza cíleně zaměřená k následující diagnostické nebo terapeutické péči

zhodnocení subjektivních obtíží ve vztahu k následující diagnostické nebo terapeutické péči

rozhodnutí o termínu další kontroly

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

 

Konziliární vyšetření

Konziliární vyšetření se vykazuje stejným výkonem jako cílené vyšetření příslušné odbornosti. Jako konziliární vyšetření může být vykázáno pouze cílené vyšetření provedené lékařem s další atestací, tedy A2 a indexem 5. Vyšetření provedené lékařem s nižší kvalifikací nemůže být vykázáno. Výjimkou je klinický psycholog a logoped, pokud provádí konziliární vyšetření

Ošetřující lékař nemůže vykázat konziliární vyšetření.

Konziliárním vyšetřením se vykazuje:

Vyšetření pacienta vyžádané ošetřujícím lékařem v rozsahu potřebném pro získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem.

 

Obsahem konziliárního vyšetření je především:

anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře

zhodnocení subjektivních obtíží

zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře

měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře

základní orientační preventivní onkologické vyšetření

diagnostická rozvaha a závěr

rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření v rozsahu potřebném k získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem

doporučení terapeutického postupu

doporučení termínu další kontroly nebo předání do péče

poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině

psychoterapeutický pohovor

individuální zdravotní výchova

edukace pacienta

sepsání lékařské zprávy - nálezu

administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.