Důvodová zpráva

k návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

Obecná část

V současné době platí zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění má účinnost do 31.12.2000. Důvodem předložení návrhu zákona je nejen časově omezená platnost výše uvedeného zákona, ale také potřeba promítnout do nového zákona úpravy, které posunou oblast veřejného zdravotního pojištění do podoby, která toto pojištění zefektivní.

Změny, které jsou navrhovány, byly již dlouhodobě diskutovány. Základním východiskem celé konstrukce zákona je to, aby prostředky veřejného zdravotního pojištění byly efektivněji nakládány na úhradu poskytování zdravotní péče, která je dána ústavním právem občana na bezplatnou zdravotní péči. V tomto smyslu zákon neupravuje otázky hrazené zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Jednou z cest naplnění tohoto cíle je jasné definování úlohy státu při řešení otázky sítě zdravotnických zařízení, jejichž vytváření dnes bylo svěřeno do kompetence zdravotních pojišťoven a výběrového řízení. Ústřední orgány státní správy a krajské orgány se zmocňují k určení zdravotnických zařízení oprávněných poskytovat zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny mají možnost uzavírat s těmito zdravotnickými zařízeními smlouvu o poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Účelem této úpravy je postupně vytvářet takovou síť zdravotnických zařízení, v nichž budou efektivně využívány jak odborné kvality specializovaných lékařů, tak i technické prostředky. Názor, že je třeba optimalizovat síť zdravotnických zařízení, je všeobecně sdílen.

Praxe devadesátých let prokázala, že existují v aktivitách zdravotních pojišťoven činnosti, které je třeba koordinovat v zájmu všeobecného zdravotního pojištění jako celku. Tyto názory postupně vedly k artikulaci návrhu na vytvoření instituce, která by zajišťovala tyto činnosti. V návrhu zákona předkládáme záměr vytvoření Svazu zdravotních pojišťoven a jeho instituce, která bude realizovat některé činnosti, které jsou pro zdravotní pojišťovny společné. Význam tohoto Svazu postupně poroste s tím, jak se bude naše republika přibližovat EU a plnit závazky, které z tohoto postupného přibližování plynou. Vytvoření tohoto Svazu zdravotních pojišťoven nezvyšuje nároky na náklady spojené se správou zdravotního pojištění, naopak počítáme s tím, že koncentrace specializovaných činností vůči EU umožní dosáhnout vyšší míry efektivnosti těchto nákladů.

Jednou z významných oblastí aktivit tohoto Svazu by měla být úhrada mimořádně nákladné zdravotní péče, která zejména menším zdravotním pojišťovnám přináší značné problémy. Do fondu Svazu zdravotních pojišťoven budou na tuto činnost přispívat jednotlivé zdravotní pojišťovny stanoveným procentem z jejich fondu základního zdravotního pojištění.

Návrh zákona vyjímá z dohodovacího řízení sazebník výkonů s bodovým ohodnocením, neboť se jedná o ryze odbornou záležitost, ve které mají své místo především odborné společnosti. V režimu dohodovacího řízení ponechává problematiku úhrad ze zdravotního pojištění, protože se svým způsobem jedná o simulaci tržních mechanizmů, jejichž výsledkem je cena. Dále v režimu dohodovacího řízení zůstávají otázky rámcových smluv jako upřesnění prostoru smluvních podmínek, které vyplývají z netržního prostředí v oblasti veřejného zdravotního pojištění.

Souhrnně je možno říci, že návrh zákona kodifikuje nově ty oblasti vztahů ve veřejném zdravotním pojištění, které se v posledních letech ukazují jako nosné pro zkvalitnění fungování veřejného zdravotního pojištění a jsou prezentovány různými iniciativními skupinami jak na straně zdravotních pojišťoven, poskytovatelů zdravotní péče, tak i pojištěnců.

Zavádí se smírčí řízení, které je určeno pro řešení sporů mezi pojištěncem a revizním lékařem, poskytovatelem zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou. Smírčí komise budou zřízeny v jednotlivých krajích a měly by zejména přispět k účinnější ochraně práv pojištěnců.

Změny ve veřejném zdravotním pojištění současně vyvolávají potřebu novelizace navazujících zákonů. Návrhy těchto novel jsou připojeny k tomuto návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Především se jedná o novelu zákona č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění v úplném znění. Zde se navrhuje rozšířit okruh plátců pojistného o “osoby s jinými příjmy”. Dále se navrhuje zrušit maximální výši vyměřovacího základnu pro osoby samostatně výdělečně činné, neboť toto maximum není stanoveno pro vyměření pojistného z mezd. Variantně se předkládá návrh pravidel pro valorizaci vyměřovacího základu za pojištěnce, za které je plátcem pojistného stát.

Významnou navrhovanou změnou je stanovení stoprocentního přerozdělování vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami podle pojistných rizik pojištěnců. Konkretizace algoritmu tohoto přerozdělování je v současné době předmětem jednání zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví.

Současně se v návrhu zákona nově upravuje řízení ve věcech zdravotního pojištění, délka promlčecích lhůt atd.

Dalšími nezbytnými návrhy na novelizaci jsou návrhy novel zákonů č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb., které mají převážně charakter technických novel, které vyplývají ze změn zákona o veřejném zdravotním pojištění.

 

Zvláštní část

  1. Vymezuje se účel zákona, který nahrazuje současnou právní úpravu provedenou zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

    2. Účastníci zdravotního pojištění

  2. Zákon vymezuje účastníky zdravotního pojištění, kterými jsou zejména zdravotní pojišťovna, pojištěnec, zdravotnické zařízení, příslušná zdravotní pojišťovna.

    3. Osobní rozsah zdravotního pojištění

  3. Zpřesňuje se dosavadní osobní rozsah zdravotního pojištění, umožňuje nově odhlásit se ze zdravotního pojištění v případech, kdy jsou osoby zdravotně pojištěny zaměstnavatelem, jenž má sídlo v zahraničí, jestliže jeho zahraniční pojištění pokrývá i území ČR - zabránění dvojího pojištění. Do okruhu pojištěnců se oproti současné právní úpravě zahrnují i osoby samostatně výdělečně činné, které nemají na našem území trvalý pobyt. Tuto úpravu považujeme za účelnou i z toho důvodu, že pokud jde o vyměřovací základy osob samostatně výdělečně činných navazuje zdravotní pojištění na zdaňování těchto osob, vzhledem k tomu, že daň v České republice odvádějí i podnikatelé cizinci (osoby bez trvalého pobytu na území České republiky) navrhuje se je zahrnout i mezi pojištěnce v České republice s povinností platit pojistné, jakož i s právem čerpat zdravotní péči.

    4. Vznik a zánik zdravotního pojištění

  4. a § 5 Z dosavadní právní úpravy se přebírá vymezení vzniku a zániku tohoto pojištění. Doplňuje se ve vazbě na §3 zánik zdravotního pojištění u osob samostatně výdělečně činných – cizinců ukončením podnikatelské činnosti na území ČR.

  1. Většina práv pojištěnců se přebírá z dosavadní právní úpravy. Oproti dosavadnímu stavu se navrhuje možnost změny registrujícího lékaře 1x za 6 měsíců s tím, že jsou stanoveny výjimky pro odůvodněné případy, kdy je nutno změnit lékaře v kratším období (současný stav 1x za 3 měsíce).

  2. Právo na výběr zdravotní pojišťovny je převzato z dosavadní právní úpravy se zpřesněním dikce některých ustanovení.

  3. Zdravotní pojištění vojáků se přebírá z dosavadní právní úpravy.

  4. Základní povinnosti pojištěnců jsou převzaty ze stávající právní úpravy; doplňují se některé další povinnosti jako je např. používání předepsaných tiskopisů, oznámení úmrtí rodinného příslušníka včetně vrácení jeho průkazu. Nově se zavádí povinnosti pojištěnci zaplatit poplatek při ztrátě, zničení nebo poškození průkazu ve výši 100 Kč.

  5. Zpřesňuje s pojem zdravotní péče, jinak se přebírá dosavadní znění

  1. Definuje se rozsah zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, který je ve své podstatě totožný se současným právním stavem.

  1. Pokud jde o úhradu zdravotní péče poskytnuté v cizině počítá se i nadále s úhradou nutného a neodkladného léčení ve výši stanovené pro úhradu v České republice. Nově se doplňuje ustanovení, které umožní pružně reagovat na ratifikované smlouvy budou-li se dotýkat zdravotní péče. Nově se navrhuje ve Variantě 1 – stanovit konkrétní diagnosy (především transplantace), které v současné době nejsou prováděny v České republice. Navrhuje se, aby na úhradě takto poskytnuté zdravotní péče se podílel státní rozpočet 1/3, zbývající část by byla hrazena z fondu mimořádných úhrad do zahraničí, který by byl vytvářen z příspěvků zdravotních pojišťoven.

  2. až 17 Navrhovaná nehrazená péče odpovídá současnému právnímu stavu.

  1. – 26 Až na některá upřesnění navrhované znění odpovídá současnému právnímu stavu. Upřesňují se pouze některá ustanovení a to tak, že se definují druhy zdravotní péče. Zpřesňuje se dosavadní právní úprava a s ohledem na zvýšení ochrany pacienta se ukládá povinnost ošetřujícího lékaře poučit pacienta o možných rizicích spojených s jeho předčasným propuštěním z ústavní péče a současně ukládá pacientovi podepsat, že byl ošetřujícím lékařem s těmito riziky seznámen. V § 25 se nově zavádí poplatek průvodce pojištěnce při poskytování ústavní péče a to ve výši 100 Kč za 1 den.

  1. – 31 Přebírá se znění z dosavadní právní úpravy, oproti současnosti se pouze v § 30 rozšiřuje hrazená péče o očkování proti chřipce u osob starších 65 let.

  1. až 34 Z dosavadní právní úpravy se přebírá text týkající se lázeňské péče a péče v odborných dětských léčebnách. Navíc se zavádí pouze poplatek při pobytu průvodce pojištěnce ve výši 100,- Kč za jeden den pobytu.

  1. – 38 Navrhované znění odpovídá dosavadní právní úpravě.

  1. – 43 pro úhradu léčivých přípravků zdravotnických přípravků a stomatologických výrobků se odkazuje na příloha tohoto zákona, které blíže vymezí úhradu ze zdravotního pojištění. Text dosavadní právní úpravy je nově doplněn o potraviny určené pro zvláštní výživu, neboť v souladu s normami EU je část přípravků hrazených z veřejného zdravotního pojištění přesunuta do této kategorie. Bez navržené změny zákona by byla znemožněna úhrada potřebné zdravotní péče občanům s určitými druhy chorob.

  1. a 45 Stanoví se způsoby úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením. Dále se Ministerstvo zdravotnictví zmocňuje k vydání vyhlášek k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, seznamu stomatologických výkonů, seznamu léčivých přípravků a seznamu zdravotnických prostředků.

  1. – 54 Navrhuje se zřídit kategorizační komise pro vytváření vyhlášek uvedených v § 45. Počítá se s zastoupením státu (Ministerstvem zdravotnictví), zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízeních jakož i pojištěnců v těchto komisích. Kategorizační komise pro seznam zdravotních výkonů nahradí dosavadní institut dohodovacího řízení používaného pro tvorbu vyhlášky obsahující seznam zdravotních výkonů. V oblasti stomatologických výkonů, zdravotnických prostředků a léčiv neexistovala podle současné právní úpravy žádná dohodovací řízení ani nebyl zakotven způsob projednávání příslušných vyhlášek s účastníky systému zdravotního pojištění.

  1. V nové právní úpravě se navrhuje, aby výsledky dohodovacího řízení k hodnotám bodu a výši úhrady zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění byly na rozdíl od dosavadní právní úpravy, kdy se schvalovaly pouze usnesením vlády, byly vydávány nařízením vlády a publikovány tak ve Sbírce zákonů.

  2. Dosavadní právní úprava týkající se rámcových smluv a uzavírání smluvních vztahů zůstává v zásadě stejná.

  3. a 58 Dosavadní právní úprava se přebírá, rozšiřuje se pouze o povinnosti lékařů doporučovat pojištěnci smluvní zdravotnické zařízení (samozřejmě při zachování svobodné volby pojištěnce), předepisovat plně hrazené léky, informovat o doplatku, informovat pojištěnce o léčebných postupech plně hrazených atp.

  1. až 64 Až na drobné formulační úpravy přebírá se dosavadní znění.

  1. Nově se navrhuje do zákona institut smírčího řízení, které by měly řešit spory mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, jakož i spory mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Navrhuje se vytvořit smírčí komise při krajských úřadech jakož i vytvoření jedné (Ústřední komise při Svazu zdravotních pojišťoven). Navrhuje se, aby se komise skládala ze stejného počtu zástupců zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven i pojištěnců. Návrh obsahuje způsob podávání a projednávání stížností, včetně postupu projednávání nejprve na úrovni kraje pak teprve v Ústřední komisi. Tyto komise mohou v řadě případů vyřešit spory aniž by bylo nutno řešit spory soudní cestou. Řešení cestou soudní samozřejmě není navrhovanou úpravou dotčeno.

  1. a 68 Účastníkům systému zdravotního pojištění je uložena povinnost dbát na hospodárnost a účelnost při poskytování, hrazení i čerpání zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Jde o ustanovení, které v takovéto podobě v současné platné právní úpravě není obsaženo.

  1. a 70 Vzhledem k tomu současná právní úprava neobsahovala ustanovení týkající se vedení všech potřebných registrů byly některé tyto registry vedeny bez opory v právních předpisech Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Jde o registr léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků. Pokud jde o registr pojištěnců a registr zdravotnických zařízení přebírá se s formulačními úpravami dosavadní právní úprava

  1. až - § 78 V návaznosti na reformu veřejné správy se navrhuje, aby výběrová řízení dosud vyhlašovaná okresními úřady a Ministerstvem zdravotnictví byla napříště vyhlašována krajem při výkonu přenesené působnosti, v případě nadregionální specializované ústavní zdravotní péče MZ. Oproti současné platné právní úpravě, která zcela zbytečně stanovovala povinnost vyhlašovat výběrové řízení před uzavřením jakékoliv smlouvy navrhuje se nově výběrové řízení vyhlašovat pouze tehdy, kdy není zajištěna dostupnost zdravotní péče pro pojištěnce příslušného území (kraje). Současně se však navrhuje vyhlásit výběrové řízení i při změně potřeby zdravotní péče v příslušném regionu. Návrh upravuje způsob předkládání žádostí, vytvoření příslušných komisí včetně jejich složení, činnost komisí, vlastního výběrového řízení, možnosti odvolání atp. Výsledek výběrových řízení je navrhován oproti současně platné právní úpravě jako závazný pro zdravotní pojišťovny.

  1. až 96 Nově se zřizuje Svaz zdravotních pojišťoven. Tento svaz bude plnit úkoly vyplývající pro Českou republiku z mezinárodních smluv jakož i z jeho členství v EU. Vedle těchto úkolů se navrhuje, aby Svaz plnil některé úkoly týkající se celého systému zdravotního pojištění. Svěřuje se mu především správa společných fondů tohoto systému jakož i spolupráce se státními orgány. Financování Svazu se předpokládá z příspěvků zdravotních pojišťoven. Úprava obsahuje hospodaření tohoto Svazu včetně úpravy hospodaření se společnými fondy. Svaz bude spravovat již existující fond přerozdělení spravovaný dosud VZP. Dále bude spravovat fond mimořádných úhrad do zahraničí a fond nákladné zdravotní péče. Svaz bude dále spravovat zajišťovací fond, který bude sloužit k vyrovnání rozdílu v ceně zdravotní péče v České republice oproti ceně účtované za zdravotní péči v zemích EU v případech kdy před vstupem ČR do EU budou uzavřeny s některou členskou zemí mezinárodní smlouvy a po vstupu do EU bude tento fond využíván i ve vztahu ke všem zemím EU. Zajišťovací fond bude vytvořen jednorázovým převodem stávajícího zajišťovacího fondu zřízeného k vyrovnávání pohledávek za zaniklými zdravotními pojišťovnami jakož i příspěvky od zdravotních pojišťoven.

  1. až 98 Ukládání pokut jakož i náhrady škody způsobené zdravotní pojišťovně se přebírají s dílčími úpravami ze současného zákona.

  1. až 104 Upravují se potřebná přechodná ustanovení tak. aby nedošlo k porušení právní kontinuity.

  1. Změna a doplnění některých zákonů jsou připojeny jako příloha tohoto materiálu - novela z. č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění jakož i novela z. č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR a z. č. 280/1992 Sb.,o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách - budou dopracovány.