Kapitola 2
Obecná pravidla pro vykazování výkonů

Vykazování výkonů

Jednou provedený výkon hradí zdravotní pojišťovna pro jednoho pojištěnce pouze jednomu zdravotnickému zařízení.

Pokud není v názvu výkonu, popisu výkonu, v kapitole další pravidla či v omezení frekvencí u výkonu uvedeno jinak, hradí zdravotní pojišťovna jednotlivé výkony pro jednoho pojištěnce jednomu zdravotnickému zařízení v jednom dni pouze jedenkrát. Výkony prováděné na párových orgánech uhradí zdravotní pojišťovna pro jednoho pojištěnce v jednom dni dvakrát, pokud byly provedeny oboustranně, tedy na pravém i levém orgánu. Výkony prováděné na jednotlivých zubech uhradí zdravotní pojišťovna pro jednoho pojištěnce v jednom dni jedenkrát na každý zub, na kterém byl výkon proveden.

Pouze pokud z důvodu náhlé změny zdravotního stavu pojištěnce dojde k novému ošetření (nová návštěva v ordinaci téhož lékaře nebo návštěva praktického lékaře či LSPP u pojištěnce) je možno při vyúčtování dalšího ošetření použít odpovídajícího výkonu podle skutečně znovu poskytnuté péče.

Výkon hradí zdravotní pojišťovna pouze tehdy, byl-li naplněn jeho obsah.

Veškerá zdravotní péče, která byla vykázána prostřednictvím zdravotních výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně dokumentována ve zdravotní dokumentaci pojištěnce. Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech zdravotních výkonů.

Výkon může být vykázán pouze tehdy, byl-li proveden úplně. Částečně provedený výkon nemůže být zdravotní pojišťovně vykázán.

Výkon nemůže být vykázán, pokud je součástí jiného vykázaného výkonu.

Při jedné návštěvě lze vykázat na jednoho pojištěnce pouze jeden výkon klinického vyšetření jedné odbornosti.

Pokud zdravotnické zařízení vykáže při jedné návštěvě současně dva výkony, které dle seznamu výkonů nemohou být vykazovány společně, je zdravotní pojišťovna oprávněna výkon vykázaný neoprávněně neuhradit.

Pokud může být podle seznamu výkon účtován více než jednou, může být vyúčtován pouze tolikrát, kolikrát byl naplněn celý čas jeho provedení uvedený v seznamu výkonů. Čas zahájení i čas ukončení těchto výkonů je nezbytnou součástí zdravotní dokumentace pacienta. Pokud nelze čas zahájení a ukončení výkonu z dokumentace jednoznačně určit, uhradí zdravotní pojišťovna výkon v počtu jeden.

Autorská Odbornost

Autorská odbornost daného zdravotního výkonu vyjadřuje, která odborná společnost navrhla registrační list výkonu a zodpovídá za jeho odborný obsah.

V seznamu výkonů uvedené autorské odbornosti nejsou závazné pro smluvní vztah mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou.

Kategorie výkonů

Výkon s kategorií P je z všeobecného zdravotního pojištění plně hrazen.

Výkon s kategorií Q je ze všeobecného zdravotního pojištění hrazen, pouze pokud není vykázán spolu s výkony komplexní, opakované komplexní, cílené nebo kontrolní vyšetření

Výkon s kategorií W je z všeobecného zdravotního pojištění hrazen za určitých podmínek. Pokud není u výkonu uvedeno jinak, je touto podmínkou provedení výkonu ze zdravotní indikace.

Výkon s kategorií Z je z všeobecného zdravotního pojištění hrazen se souhlasem revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny.

Omezení místem

Výkon s omezením místem A je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění pouze pokud byl proveden ambulantně.

Výkon s omezením místem H je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění pouze pokud byl proveden při hospitalizaci.

Výkon s omezením místem S je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění pouze pokud byl proveden na specializovaném pracovišti.

Výkon s omezením místem SA je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění pouze pokud byl proveden ambulantně na specializovaném pracovišti.

Výkon s omezením místem SH je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění pouze pokud byl proveden při hospitalizaci na specializovaném pracovišti.

Výkon, u kterého není omezení místem uvedeno, je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění bez omezení místem provedení.

Omezení frekvencí

Omezení frekvencí je vztaženo vždy na jednoho pojištěnce, jedno nebo více časových období a jedno zdravotnické zařízení.

Pokud je výkon vykázán jedním zdravotnickým zařízením na jednoho pojištěnce častěji než je uvedeno v omezení frekvencí, je zdravotní pojišťovna oprávněna výkon uhradit do výše omezení frekvencí, pokud revizní lékař nerozhodne jinak.

Nositelé výkonů

V registračním listu výkonu jsou definovány tři kategorie nositelů výkonů. Jsou to

lékař

jiný vysokoškolsky vzdělaný pracovník ve zdravotnictví

střední zdravotnický pracovník

V registračním listu výkonu jsou dále definovány časy jednotlivých nositelů a jejich mzdové indexy.

Mzdové indexy vyjadřují míru kvalifikace daného nositele.

Pro účely seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je vysokoškolsky vzdělaný fyzioterapeut, vysokoškolsky vzdělaný ergoterapeut, klinický psycholog a klinický logoped pokládán za lékaře.

Dodržení kvalifikace nositele použité v kalkulaci není nutnou podmínkou úhrady výkonu konkrétnímu zdravotnickému zařízení.

Indexy lékařů

Pro nositele výkonů - lékaře je stanoveno šest stupňů mzdového indexu. Jsou to:

Index 1 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře po promoci

Index 2 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře s praxí 24 měsíců

Index 3 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře se základní atestací v oboru

Index 4 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře se základní atestací v oboru a definovanou funkční specializací

Index 5 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře s další (druhou nebo nástavbovou) atestací v oboru

Index 6 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci lékaře s mimořádnou kvalifikací

Indexy JVŠ

Pro nositele výkonů - jiné vysokoškolsky vzdělané pracovníky ve zdravotnictví (JVŠ) je stanoveno pět stupňů mzdového indexu. Jsou to:

Index 1 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci JVŠ po promoci

Index 2 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci JVŠ s praxí 24 měsíců

Index 3 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci JVŠ se základní atestací nebo srovnatelnou kvalifikací

Index 4 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci JVŠ se základní atestací v oboru nebo srovnatelnou kvalifikací a definovanou funkční specializací

Index 5 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci JVŠ s další (druhou nebo nástavbovou) atestací nebo srovnatelnou kvalifikací

Indexy SZP

Pro nositele výkonů - střední zdravotnické pracovníky (SZP) byly stanoveny tři stupně mzdového indexu. Jsou to:

Index 7 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci SZP do ukončení nástupní praxe

Index 8 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci SZP po ukončení nástupní praxe

Index 9 - náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci SZP po ukončení pomaturitního specializačního studia (PSS)

Objemová limitace časem

Pokud zdravotnické zařízení v jednom kalendářním měsíci vykáže počet výkonů, jejichž souhrnný čas nositele pro danou kategorii nositele přesáhne limit 12 hodin na jeden celý pracovní úvazek nositele na každý pracovní den v měsíci, uhradí zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení celkovou částku účtovanou za zdravotní výkony vydělenou koeficientem překročení časového limitu. Koeficient se vypočte jako poměr času skutečného a času limitu.

ZUM a ZULP

Vykazování ZUM

K výkonu může být vykázán zvlášť účtovaný materiál pouze tehdy, pokud je u výkonu uvedena poznámka ?ZUM ano?.

Jako zvlášť účtovaný materiál (ZUM) může být k výkonu vykázán pouze materiál při provedení výkonu jednoznačně spotřebovaný.

Pokud není materiál spotřebován celý, může být k výkonu vykázána jeho poměrná část.

Vykazování ZULP

K výkonu může být vykázán zvlášť účtovaný léčivý přípravek pouze tehdy, pokud je u výkonu uvedena poznámka ?ZULP ano?.

Krev a krevní deriváty a radiofarmaka mohou být vykázány jako ZULP bez ohledu na to, zda je u výkonu uvedena poznámka ?ZULP ano?.

Jako zvlášť účtovaný léčivý přípravek může být k výkonu vykázán pouze léčivý přípravek při provedení výkonu jednoznačně spotřebovaný.

Pokud není léčivý přípravek spotřebován celý, může být k výkonu vykázána jeho poměrná část.

Jako ZUM či ZULP nelze vykázat:

Léčivé přípravky, speciální zdravotnický materiál a prostředky zdravotnické techniky, které lze předepsat recept nebo poukaz.

Léčivé přípravky, speciální zdravotnický materiál a spotřební zdravotnické materiály zahrnuté přímo v hodnotě výkonu (hodnota PMAT a PLP) nebo agregované do ošetřovacího dne.

Léčivé přípravky hrazené lékovým paušálem.

Léčivé přípravky a krevní výrobky při akutní i chronické hemodialýze - náklady na ně jsou zahrnuty v hodnotě výkonu.

Léčivé přípravky, speciální zdravotnický materiál a prostředky zdravotnické techniky získané jiným způsobem než nákupem (farmakologické studie, firemní, výzkumné granty, sponzorské dary a podobně)

Ústavní péče (hospitalizace)

Přijetí k hospitalizaci

Při přijetí pojištěnce k hospitalizaci se vykazuje výkon komplexní vyšetření příslušné odbornosti. Pokud byl pojištěnec v tomto zařízení hospitalizován v posledních třech měsících před přijetím a byl mu při přijetí vykázán výkon klinického vyšetření této odbornosti, lze vykázat pouze cílené vyšetření.

Propuštění z hospitalizace

Při propuštění pojištěnce z hospitalizace se vykazuje výkon cílené vyšetření příslušné odbornosti.

Návštěvy

Návštěvy praktického lékaře u pacienta

Návštěvy lékaře u pacienta se vykazují zvláštními výkony. Kromě těchto výkonů se vykazují výkony klinických vyšetření a další výkony dle platných pravidel.

Návštěvu praktického lékaře u pacienta lze vykázat následujícími výkony:

Návštěva praktického lékaře u pacienta

Návštěva lékaře u pacienta v době mezi 19 a 22 hodinou

Návštěva lékaře u pacienta v době mezi 22 a 06 hodinou

Návštěva lékaře u pacienta v den pracovního volna nebo v den pracovního klidu

Výše uvedené výkony lze, kromě výkonů uvedených v bodě 2 a 3, kombinovat.

Návštěvy specialistů u pacienta

Návštěvu lékaře u pacienta může kromě praktického lékaře vykázat také jiný ošetřující lékař, ale pouze pokud je návštěva provedena na základě písemné žádosti praktického lékaře registrujícího pacienta.

Návštěvu lékaře u pacienta lze vykázat následujícími výkony:

Návštěva specialisty u pacienta

Návštěva lékaře u pacienta v době mezi 19 a 22 hodinou

Návštěva lékaře u pacienta v době mezi 22 a 06 hodinou

Návštěva lékaře u pacienta v den pracovního volna nebo v den pracovního klidu

Výše uvedené výkony lze, kromě výkonů 19-22 a 22-06 kombinovat.

Výkon Návštěva specialisty u pacienta hradí zdravotní pojišťovna pouze tehdy, pokud je návštěva vyžádána praktickým lékařem. Tento výkon lze vykázat i při návštěvě specialisty v ústavu sociální péče nebo obdobném prostředí, ale pouze na jednoho obyvatele tohoto ústavu za jeden den.

Návštěva sestry

Návštěva sestry se vykazuje výkony autorské odbornosti 911.

Výkon sestry v době od 22 do 06 hodinVýkon sestry v den pracovního volna nebo v den pracovního klidu lze vykázat spolu s provedeným výkonem pouze tehdy, pokud byl proveden na základě písemné indikace praktického lékaře. Tato indikace musí v tomto případě vždy obsahovat datum a čas provedení výkonu.

Čas strávený dopravou

Čas lékaře strávený dopravou za pacientem v rámci návštěvy lze vykázat vždy za každých dokončených 10 minut. Na 1 km vzdálenosti lze vykázat nejvíce 2 minuty času.

LSPP

Při lékařské službě první pomoci vykazuje lékař výkony klinických vyšetření odbornosti 001 a 002 vždy v závislosti na věku pacienta. Pokud je pacient mladší 18 let, vykazují se výkony odbornosti 002, v ostatních případech výkony odbornosti 001.

Dále vykazuje všechny skutečně a v celém rozsahu provedené výkony při respektování platných pravidel.

Při lékařské službě první pomoci nelze vykazovat výkony komplexní a opakované komplexní vyšetření.

Domácí péče

Výkony domácí péče vykazují zdravotnická zařízení domácí péče.

Výkony domácí péče lze vykázat pouze

při indikaci registrujícího praktického lékaře

při indikaci ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, a to po dobu nezbytně nutnou, nejvýše však 14 dnů po ukončení hospitalizace.

Předpis domácí péče registrujícím praktickým lékařem má platnost nejvýše 1 měsíc.

Výkony statim

Pokud lékař indikuje provedení výkonu ihned (statim), je nedílnou součástí této indikace záznam ve zdravotní dokumentaci.