Kapitola 3
Výkony klinických vyšetření

Výkony klinických vyšetření jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům.

Výkony klinických vyšetření se dělí na komplexní vyšetření, opakované komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření a konziliární vyšetření.

Do výkonů klinických vyšetření  jsou dle jednotlivých autorských odborností agregovány materiální a přístrojové náklady výkonů agregovaných do klinických vyšetření. Jedná se o výkony, u kterých je v seznamu výkonů v položce kategorie výkonu uvedeno označení „Q - nelze vykázat s klinickým vyšetřením“.

1.                Vykazování klinických vyšetření

1.          Při jedné návštěvě lze vykázat pouze jeden z výkonů klinických vyšetření.

2.          S výkony klinických vyšetření nelze kombinovat administrativní výkony a výkon telefonická informace.

3.          U autorských odborností, u kterých existují výkony klinických vyšetření pro lékaře se specializací I. stupně a pro lékaře s vyšší specializací (specializací II. stupně nebo nástavbovou specializací), použije vykazující lékař ten výkon, který odpovídá jeho kvalifikaci. Lékař se specializací I. stupně s délkou celkové praxe do 6 let v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře se specializací I. stupně (klinické vyšetření 1), lékař s vyšší specializací (specializací II. stupně nebo nástavbovou specializací)  nebo lékař se specializací I. stupně s délkou celkové praxe nad 6 let vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s vyšší specializací (klinické vyšetření 2); délkou celkové praxe se rozumí výkon lékařského povolání po dosažení specializace I. stupně.

4.          Pokud lékař se specializací prvního stupně v oboru pracuje na specializovaném pracovišti a jeho kvalifikace mu neumožňuje vykazovat klinická vyšetření příslušné autorské odbornosti, vykazuje klinická vyšetření lékaře se specializací I. stupně  v   odbornosti, ve které získal specializaci I. stupně.

5.          Výkony klinických vyšetření lze kombinovat s výkony návštěvní služby.

2.                Komplexní vyšetření

2.1.           Výkonem komplexní vyšetření se vykazuje:

1.          vyšetření pacienta při převzetí do péče praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře a praktického zubního lékaře

2.          vyšetření pacienta při převzetí do pravidelné dlouhodobé péče ambulantního specializovaného lékaře

3.          vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci, pokud hospitalizaci nepředcházela hospitalizace na stejném pracovišti v posledních třech měsících

2.2.           Obsahem výkonu komplexní vyšetření je především:

1.          podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální

2.          zhodnocení subjektivních obtíží

3.          zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

4.          celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře, interních a chirurgických oborů včetně vyšetření per rectum

5.          měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem

6.          základní orientační preventivní onkologické vyšetření

7.          diagnostická rozvaha a závěr

8.          rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

9.          rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či ZP

10.      provedení drobného terapeutického výkonu

11.      rozhodnutí o termínu další kontroly

12.      poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci

13.      psychoterapeutický pohovor

14.      individuální zdravotní výchova

15.      edukace pacienta

16.      sepsání lékařské zprávy - nálezu

17.      administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti , povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

18.      zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

3.                Opakované komplexní vyšetření

Opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost a praktický zubní lékař - stomatolog.

3.1.           Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje

preventivní prohlídka provedená praktickým lékařem nebo praktickým lékařem pro děti a dorost nebo praktickým zubním lékařem - stomatologem.

3.2.           Obsahem výkonu opakovaného komplexního vyšetření je především:

1.          podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální s důrazem na změny od minulého komplexního nebo opakovaného komplexního vyšetření

2.          zhodnocení subjektivních obtíží

3.          zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

4.          celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře včetně vyšetření per rectum, u praktického lékaře pro děti a dorost orientační vyšetření smyslů a psychomotorického vývoje

5.          měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem

6.          základní orientační preventivní onkologické vyšetření

7.          diagnostická rozvaha a závěr

8.          rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

9.          rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či ZP

10.      provedení drobného terapeutického výkonu

11.      rozhodnutí o termínu další kontroly

12.      poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci

13.      psychoterapeutický pohovor

14.      individuální zdravotní výchova

15.      edukace pacienta

16.      sepsání lékařské zprávy - nálezu

17.      administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti , povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

18.      zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.

4.                Cílené vyšetření

4.1.           Výkonem cílené vyšetření se vykazuje:

1.          vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem zaměřené na subjektivní obtíže

2.          vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v pravidelné péči při významné změně průběhu choroby

3.          dispensární vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem

4.          přijetí pacienta k hospitalizaci, pokud od poslední hospitalizace na stejném oddělení neuplynulo více jak tři měsíce

5.          propuštění pacienta z hospitalizace

6.          vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkovou lázeňskou péči nebo na pobyt v ozdravovně

7.          předoperační vyšetření pacienta

8.          preventivní prohlídka v gynekologii

4.2.           Obsahem výkonu cíleného vyšetření je především:

1.          anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře

2.          zhodnocení subjektivních obtíží

3.          zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

4.          objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře

5.          měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře

6.          základní orientační preventivní onkologické vyšetření

7.          diagnostická rozvaha a závěr

8.          rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření

9.          rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či ZP

10.      provedení drobného terapeutického výkonu

11.      rozhodnutí o termínu další kontroly

12.      poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci

13.      psychoterapeutický pohovor

14.      individuální zdravotní výchova

15.      edukace pacienta

16.      sepsání lékařské zprávy - nálezu

17.      administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti , povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

18.      zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

5.                Kontrolní vyšetření

5.1.           Výkonem kontrolní vyšetření se vykazuje:

1.          vyšetření pacienta, kdy ošetřující lékař kontroluje průběh nebo výsledek léčby

2.          vyšetření pacienta při ukončení léčby ošetřujícím lékařem

3.          vyšetření pacienta při ukončení pracovní neschopnosti ošetřujícím lékařem

4.          vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v průběhu stabilizované choroby

5.          vyšetření pacienta před poskytnutím terapeutického úkonu

5.2.           Obsahem výkonu kontrolního vyšetření je především:

1.          anamnéza cíleně zaměřená k průběhu nebo výsledku léčby

2.          zhodnocení subjektivních obtíží a jejich změn

3.          zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

4.          objektivní vyšetření zaměřené k průběhu nebo výsledku léčby

5.          měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k průběhu choroby nebo výsledku léčby

6.          diagnostická rozvaha a závěr

7.          rozhodnutí o termínu další kontroly

8.          poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci

9.          psychoterapeutický pohovor

10.      individuální zdravotní výchova

11.      edukace pacienta

12.      sepsání lékařské zprávy - nálezu

13.      administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně)

14.      zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace

6.                       Konziliární vyšetření

Konziliární vyšetření se vykazuje stejným výkonem jako cílené vyšetření příslušné odbornosti. Jako konziliární vyšetření může být vykázáno pouze cílené vyšetření provedené lékařem s vyšší specializací, tedy A2 a indexem 5. Vyšetření provedené lékařem s nižší kvalifikací nemůže být vykázáno. Výjimkou je klinický psycholog a klinický logoped, pokud provádí konziliární vyšetření.

Ošetřující lékař nemůže vykázat konziliární vyšetření.

6.1.           Konziliárním vyšetřením se vykazuje:

Vyšetření pacienta vyžádané ošetřujícím lékařem v rozsahu potřebném pro získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem.

6.2.           Obsahem konziliárního vyšetření je především:

1.          anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře

2.          zhodnocení subjektivních obtíží

3.          zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích

4.          objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře

5.          měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře

6.          základní orientační preventivní onkologické vyšetření

7.          diagnostická rozvaha a závěr

8.          rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření v rozsahu potřebném k získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem

9.          doporučení terapeutického postupu

10.      doporučení termínu další kontroly nebo předání do péče

11.      poskytnutí odpovídajících informací nemocnému, rodině nebo zákonnému zástupci

12.      psychoterapeutický pohovor

13.      individuální zdravotní výchova

14.      edukace pacienta

15.      sepsání lékařské zprávy - nálezu

16.      administrativní činnost spojená s výkonem (vystavení legitimace práce neschopného pojištěnce, žádost o podporu při ošetřování nemocného člena rodiny, průkaz o trvání pracovní neschopnosti , povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy

17.      zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.